谈谈老年健保Medicare中的坑

武藝諸譜

谈谈老年健保Medicare中的坑

最近加入了Medicare，发现申请过程中有些坑需要当心。

快到65岁时，就会接到许多要求代理Medicare的邮件和电话。比如有一天接到一个黑人小姑娘的电话，自称在一个大Medicare代理公司工作，她催促我们尽早申请Medigap，说65岁生日之前六个月就可以申请，月费每天都在变，越早申请越便宜。后来我们发现这都是忽悠。想把我们套牢，用她做代理。

Medicare的制度比较复杂，初到者很难搞清。联邦政府提供A部分和B部分：A部分承保住院费用，B部分承保医疗费用。这两部分被称为基本（Original） Medicare，不能通过代理人，要由申请人自己申请。如果本人或配偶在美国工作10年以上并交税，A部分的保费是零。但B部分仍然要交月保费，保费根据收入而不同。基本Medicare提供的保险覆盖面有限，自己要付20%的共同保险。如果想要更好的保险，需要通过私营保险公司。

通过私营保险公司提供的品种有D部分和C部分。D部分提供处方药物的保险，要交月保费。C部分又叫Medicare Advantage（MA）。特点是牺牲广度换取深度，它提供比基本Medicare更好的的福利，有基本Mediare没有的自付费用上限。牺牲资源的普遍性而得到一些基本Medicare不包括的服务：比如牙医，视力、处方药保险，健身俱乐部、免费非处方药等。MA有多种计划，HMO，PPO和MSA。HMO必须在指定的网络内看病，PPO可以到网络外看病，但要自付部分费用。MSA（Medical Saving Account）是医疗存款账户，很少人知道这种计划，我的代理就不很清楚。保险公司每年给被保险人账户里存一笔钱（2000到3000元），所有医疗费用都先从账户中出，如果费用超出，病人自付。当费用超过最高自付额后，超过的部分就全部由保险公司出。每个地区都有很多的MA计划选择（我所在的郡有47种），月费从0到数百元不等。

Medigap又叫补充Medicare，有不同的计划，这些计划以字母命名，A,B,C,D, F, G,K,L,M,N，对应不同的自付额和自付比例。其中G计划是2020年以后最受欢迎的，每月除B部分的保费外，再交1百多元的保费，每年看病除了一个固定自付（2021年是$203)，不用再交钱。这个计划的优点是大部分医生都接受，资源多。可在所有的州看病, 也保部分国外医疗费用。同一计划中,有不同的公司,月费不一样，但由于标准化,提供的福利都是一样的。

Medigap的计划有三种月费模式: Community-rated :所有的人都付同样月费,与年纪无关；Issue-age-rated ：加入时年纪越低，月费越少，以后月费也不会因为年纪增加而改变；Attained-age-rated：加入时年纪越低，月费越少，但月费会因为年纪增加而增加。

常见的坑：代理一般推荐的计划是他们拿回扣高的计划。多向客户推荐Medigap的G计划。他们也常常夸大MA的坏处，比如高保费，高自付额，高自付百分比和最高自付费用限额。其实有很多MA计划是零保费（除B部分的保费外），大多数情形下零自付和合理的最高自付限额，适合比较健康的人。选择Medigap时，一般人只比较月费，不注意月费的种类。一般Attained-age-rated的计划的月费最便宜，但是随着年龄增长，可能变得并不便宜。

怎样申请：基本Medicare必须由当事人自己申请，可以通过medicare.gov网站上申请,一般一个多星期就会得到批准（对于在美国工作过的人）。得到基本Medicare号码后,就可以申请Medigap或者MA和Medicare D部分。可以通过代理，也可以在网上自己申请，通过medicare.gov的工具搜寻所在地区提供的计划并比较，到选择的公司网页上申请。自己申请的好处是针对自己的需要，比较不同公司的计划，选择一个适合自己的计划。

申请窗口和生效时间：基本Mediare和 MA，Medigap有不同的申请窗口和生效时间。基本Medicare的申请窗口是65岁生日前后3个月共7个月时间。生效时间是如果前三个月申请，生日当月1日生效；生日当月申请，30天后生效；生日的一个月后申请，申请之日起第二个月后生效；生日后两到三个月申请，申请之日起第三个月生效。如果生效日期没有正好落在一个月的首日，就会延到下一个月的第一日生效。MA和D部分的申请窗口和基本Medicare一样，也是生日前后7个月。但是生效时间不同，前三个月申请生日当月生效，生日当月及其之后申请，下个月生效。这里的坑是，如果在65岁生日后申请基本Medicare，其生效日期可能会滞后于MA或D部分的申请窗口，如果拖到基本Medicare生效的前一个月申请MA，就会错过MA的申请窗口。而Medigap的申请时间可以从得到Medicare号就开始，从B部分生效的半年内都是有效窗口。在这段窗口申请，申请人有受保障的权利（guaranteed-issue rights），任何保险公司都不能因其病史拒绝接纳或多收保费。

延迟申请罚款：基本Medicare和D部分如果在首次符合资格时未及时加入，则必须支付延迟罚款，除非申请人满足特定条件。基本Medicare的参加者必须同时有处方药保险，如果连续63天以内没有任何处方药保险（包括 Medicare D部分），则申请D部分时会有保费的延迟处罚。常见的坑是如果原来加入的MA包括处方药保险，当换到了不含处方药的Medigap时，必须在Medigap开始后的63天内参加一个D部分保险。

不同Medicare计划之间的转换：在每年年底的Open Enrollment Period（OEP）都可以选择新的Medicare计划。但选择是有限制的。首先如果你在MA计划，你可以在不同的保险公司的不同MA计划之间转换，也可以退出MA换到基本Medicare，也可以选择不同的D部分。每年1到3月，MA参加者也可以转换不同的计划。另外MA的参加者可以在前三个月内转换公司。如果MA参加者不满意当前的计划，可以在任何时间换到一个被评为5星级的计划。

从MA到medigap是一个两步过程，先退出MA，转为基本Medicare。再选择加入一个medigap计划。但是参加者如果没有guaranteed-issue rights，保险公司会审查你的以前病史，可能因为以前的病史拒绝，或者付更高的保费。下列情形的trial right，可以例外：
1. 在参加MA的第一年内，改变主意想换到Medigap；
2. 你从Medigap换到MA，在满一年之前，你想换回到Medigap。
3. 由于非自己可控的原因， 原有的MA保险覆盖丢失。

从Medigap换到MA很容易，一般在每年的OEP进行，而且转换容易，不会因以前的病史被拒绝。如果不满意，第一年可以转回去。

在Medigap不同计划之间的转换或在Medigap同一计划但不同公司之间的转换:这两种转换都可以在每年的OEP期间进行,但是除非你有guaranteed-issue权利,保险公司都可能拒绝你或者让你付更高的月费。所以第一次选择很重要。如果对首次加入的Medigap不满意,头六个月可以自由转换。

最受欢迎的medicare计划是MA和Medigap G计划。但是从MA换到Medigap比从Medigap换到MA难一些，这是很多人一开始就选择Medigap的原因。很多身体好的人，担心年纪大了以后身体变差，怕以后不能进入medigap，所以在65岁一开始就选择一个Medigap G计划。用Meidigap G计划看病，除了一个初始的自付额，就不要再交钱，对常看病的人是经济的。但对于现在身体健康的人，相当于为以后生病预付长期的保费。实际上有很多MA是零保费（除B部分的保费外），零自付，大多场合下零自付百分比。最高自付限额也有限（二千多元）。即使生病也不会花很多钱。万一生一场大病，自掏腰包花费也和Medigap一年交的保费加自付额后相差不多。而不生病时，几乎是零费用。还另外有牙医、视力、听力、处方药、免费非处方药、健身俱乐部、交通和家庭看护等各种好处。如果身体好，没有病史，过几年转换到medigap也不是不可能的。另外MA还有一种MSA计划，一年不生病，账户里可存入2-3千元，万一生大病，最高自付额也就是3千元左右。如果累积数年，账户里存入几万元，足以应付将来的医疗费用。 MSA的好处是可以去任何接受Medicare的医院或医生去看病，没有网络限制。MA计划的一个缺点的只在本州有效。所以在外州和出国旅游，都不能去看病。实际上，MA计划都覆盖任何地区的急诊和紧急情况下的医药费用。而一般在外州和国外的就诊，都是急诊和紧急状况下的医疗。对这个限制不需要担心。所以如果身体比较健康，MA计划确实是一个好的选择。

没有对任何人都好的医疗保险。不论是MA还是Medigap G，都只适应特定的人群。选择Medicare的计划，应该基于自己的身体状况，做自己的调查，不要盲目听从代理，掉到坑里。