一上班就头疼 一躺平就好了？主任：这是病 得治

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春节将近，不想上班的心愈发躁动。
我坐在办公室写着出院小结，工龄恐怕比我还长的电脑敲一个字卡三分钟。
唉，头疼，想回家躺着。
正在与电脑搏斗，今天和我搭班的实习张同学从门口探出头：「老师，19 床来了个新病人，我能去问问病史吗?」
临近假期，病房里非急重症的患者基本都已经出院了，这会儿来住院的，会是什么情况?
起床上班就头痛，躺下休息就好了
患者老俞，男性，50 岁，主诉头疼加重 2 月余。当地医院一个月前的头颅 CT 显示，患者存在硬膜下血肿。不过出血量并不大，不需要外科干预也可能慢慢吸收。
硬膜下血肿通常在撞击、跌倒等外伤后形成，长期服用抗凝药物和抗血小板药也是高危因素。然而，老俞却否认了上述所有情况：「别说摔倒了，最近一个月班都没上，净在家里躺着了。」原来，老俞的头痛还没那么简单：起床上班就头痛，躺下休息就没事。
刚开始一段时间，疼痛不算明显，并且只要躺下休息一会就可以自行缓解。


硬膜下血肿(图源：浙大二院提供)
但这样的症状持续了一个月，疼痛非但没有好转，反而有加重的趋势，只要一坐起或者站起，没十分钟就感觉吃不消要躺下。疼痛的部位也从额部逐渐扩展到整个头。
老俞前往当地医院检查头颅 CT，正是这次发现了硬膜下血肿的情况。
「上次的医生给我开了这个药，但感觉吃了也没什么用。」
张同学接过老俞递来的药盒：「阿托伐他汀钙……这不是降脂药吗，还能治血肿啊?」
「对于慢性硬膜下血肿，阿托伐他汀是专家共识推荐的治疗药物。」我回答道，「阿托伐他汀具有免疫调节和促血管成熟的双调节作用，还可以加速血肿吸收、抑制慢性硬膜下血肿的局部炎症反应，在安全性和有效性上，已经有 II 期双盲临床试验的印证。」

2018 年 25 家中国神经外科中心完成的小剂量长疗程阿托伐他汀钙(20 mg/d)治疗慢性硬膜下血肿的随机双盲对照研究(RCT)，结果显示，治疗 8 周后阿托伐他汀钙治疗组较对照组的血肿减少量明显增多，减少量较对照组多 12.55ml(图源：参考资料 1)
然而，阿托伐他汀并没有解决老俞的难题。从我院门诊头颅 CT 来看，他的血肿虽然有所吸收，但头痛却没有丝毫减轻，甚至最开始有效的「躺平大法」也失灵了。
「现在根本不敢动，稍微一动，痛起来就要了命了。」
大脑可能漏水了
「老师，我之前只知道躺久了站起来会晕，但怎么还有站起来会头疼的?」刚回到办公室，张同学立刻抛出一连串问题。
「那是你还没见过站起来会心率过快的。」我简单整理了一下病历资料，开始讲解。
站立或坐时头痛，躺平则缓解，老俞的症状其实是非常典型的体位性头痛，而体位性头痛最常见的原因是低颅压。
脊椎穿刺排出脑脊液、或种种原因导致的脑脊液渗漏、颅内压降低、浮力减弱，因而脑组织下沉移位，颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受到牵拉，从而引起头痛。

由于大脑在直立位置时更依赖于脑脊液的浮力，因此，站立时头痛更明显，平躺则有所缓解。
不仅如此，低颅内压时颅内脑脊液减少，还有可能进一步引起硬膜下积液、硬膜下血肿、或脑膜静脉代偿性扩张，导致硬脑膜增厚——这些正对应着老俞的种种症状表现。
「那您刚才提到的心率过快的又是怎么回事?」张同学问。
「这个说的是体位性心动过速综合征(POTS)，坐起或站立时心率会异常大幅增加。POTS 是一种自主神经系统疾病，也有可能导致患者出现头痛的症状。」我回答道，「不过，考虑到我们这名患者没有明显的心率变化，比起 POTS，我会优先怀疑低颅压。」
「那这我知道了。」张同学抢答，「正常颅内压在 80 到 180mm 水柱 ，低于 60mm 水柱可以诊断为低颅内压，是这样吗?」
「这个问题先不急。我们去做个腰穿，你就知道了。」
低颅压性头痛，压力反而升高了?
「230mm……怎么反而是高的呢?」看着脑脊液压力的测量结果，张同学开始迷糊了，「该不会是操作出了问题吧。」
我继续为患者注射完造影剂，并嘱咐护工运送老俞去放射科进行全脊柱薄层 CT——思路虽然已经清晰，但还需要结合影像找到漏液口，才能最终确诊并继续进一步治疗。
忙完，我回过头来回答张同学的问题。
「低颅压是由于脑脊液容量减少引起的，这点没错。但容量减少后，继发的血肿、积液和静脉代偿性扩张，补偿部分容量，甚至有时候还会增多。」
张同学的表情恍然大悟。
「因此，实际上 1/3 的低颅压患者，腰椎穿刺测得的压力是正常或者偏高的。」我继续说，「如果测出压力偏低可以诊断，但如果测出压力正常或偏高，也不能完全排除低颅压的情况，还是要结合影像一起判断。」
很快，全脊柱薄层 CT 结果出来了。在 0.6mm 的一千多张薄层中，我们逐帧查找，果然，在胸 5 水平看到了少量造影剂外渗到硬膜外间隙。

左图：正常的椎管造影图像;右图：箭头所指为外渗的造影剂(图源：浙大二院提供)
找到问题所在后，很快，主任为老俞安排了硬膜外血贴术。
这是一种局麻、微创的手术。取患者自身 20ml 静脉血，用穿刺针注射进漏口附近的硬膜外间隙，血液凝固则可封堵漏口，随着时间推移，血液引起周围组织的炎性反应，增生的纤维代替血凝块，可以使封堵更牢固。
术后第三天，老俞出院回家。不过，和老俞出院的还有一份主任特别叮嘱的医嘱：彻底「躺平」14 天后再来复查头颅 CT。
这是因为，虽然硬膜外血贴术的成功率可达 80%，但术后还需要患者严格卧床、大量补液，以尽可能确保疗效。
老俞是真的「躺平」过年了，但有人还在上班。是谁?我不说。