持续眼睛皮肤发黄，尿液像浓茶…医生寻找真凶

唐伯虎

肝功能异常的患病率逐年上升。不明原因肝功能异常，是医生常常面临的考验。
52岁的张英慧，由丈夫陪同从外地过来就诊。王凌云教授一抬头就看到了她一张憔悴的面容，眼睛、皮肤发黄，拉开凳子示意她坐下。
张英慧在当地医院被诊断为乙肝感染导致的肝损伤，做了抗乙肝病毒、护肝等治疗，但没有好转，辗转多家医院均未能明确病因。
经过问诊王凌云还了解到，她拉尿的颜色就像浸泡了很久的浓茶一样，曾自行服用中药，治疗期间不慎感染新冠病毒。这不是看一次门诊就能找到答案的，将张英慧收入住院，详细的检查结果提示病情比想象中更复杂。
此后在张英慧住院的一个多星期时间里，王凌云带着团队像侦探破案一样，一步步抽丝剥茧，查清了肝功能异常背后的真相。
为什么肝功能指标居高不下？
张英慧一向重视身体健康，保养得当，一点也看不出她已经五十多岁。平时喜欢看健康保健内容，学到了不少养生知识。
这天，她突然感到胸闷不舒服，怀疑自己患上了“冠心病”，毕竟一把年纪，动脉血管多少都会硬化，开始自行服用“中药”进行调理，药方含丹参、三七等常见的心脑血管药材。
坚持喝了三个月的中药，张英慧的胸闷情况不但没有明显改善，反而逐渐出现胃口差、容易疲劳的症状。
在当地就诊，医生安排了张英慧进行抽血检查，报告结果显示，谷丙转氨酶(ALT)指标达640U/L，谷草转氨酶(AST)达582U/L，较正常值升高10多倍，这说明肝功能异常。通俗来讲，肝功能异常就是肝脏不能正常工作，早期可以没有明显症状。
随后的住院检查结果显示，乙肝表面抗原呈阳性、乙肝DNA定量升高。

由此初步判断，张英慧的病可能是由乙肝感染导致的肝损伤，当地医生予以抗乙肝病毒、护肝等治疗。
屋漏偏逢连夜雨，在此期间，张英慧不慎感染了新冠病毒，出现发热、咽部不适等症状。对症用药治疗后，她的发热等症状有所好转，但肝功能指标一直居高不下，还眼睛、皮肤逐渐发黄，尿液颜色像浓茶一样。
在大森林里寻找“线索”
已针对乙肝开展了治疗，为何没有好转?
王凌云在门诊诊疗一时找不到答案，决定将张英慧收入院并马上给安排了详细检查，有了惊人的发现：
张英慧不仅转氨酶、胆红素升高，而且血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板均减少，彩超提示有双侧胸腔、腹盆腔积液，上腹部MR提示患者存在肝硬化、脾大……
这么多的异常指标，提示她的情况更加复杂了。
肝脏对人体非常重要，参与体内蛋白质、脂质、糖类等代谢，而且能够将体内有毒的物质转化为无毒的物质。

近年来，肝功能异常的患病率逐年上升。有数据显示，在消化科住院部，肝功能异常发生率大约为30%左右，门诊诊疗过程中肝功能异常的发生率大约在15%。2023年上半年，广州南沙区黄阁社区卫生中心对4484名老年人体检发现，肝功能异常率达到13.31%。
王凌云说，肝损伤的诊治就像走在一片大森林里，临床上遇到肝损伤的病人，一不小心就容易迷路。俗称的“病毒性肝炎”“酒精性肝炎”“自身免疫性肝炎”“药物性肝病”等，都有可能是造成肝损伤的幕后元凶，多种因素可能重叠存在。

这个病例值得也应该进行全科室讨论，医生们捋出张英慧的三大特点：
一是既往有乙肝感染的基础，近期服用中药后出现转氨酶升高;
二是新冠感染后出现黄疸、三系(白细胞、血红蛋白、血小板)减少、多浆膜腔积液;
三是白蛋白水平虽低但不足以解释患者的多浆膜腔积液情况。
根据上述结果，医生为张英慧完善腹腔穿刺抽液、胃镜、门静脉彩超、风湿免疫等相关检查，寻找更多“破案”线索。
甄别“三元凶”解开谜团
胃镜显示患者没有食管胃底静脉曲张，腹腔穿刺液提示为渗出液，门静脉通畅，抗核抗体阳性，结合珠蛋白、补体低，Coombs实验弱阳性……
“患者很可能是存在有自身免疫性疾病加重了肝功能损伤。”张英慧的检查结果一出来，很快迎来了第二场科内讨论，这次达成了相对较一致的意见。
但仍然缺乏足够的证据。王凌云再次对张英慧进行详细问诊、回顾既往的检查，她早在2021年的抽血检查就有白细胞减少情况，这个新发现引起了王凌云的注意。
白细胞是人体与疾病斗争的“卫士”，可细分为7类，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞。根据白细胞的数量和比例，可以判断是感染性疾病或是非感染性疾病。
此时，非常必要申请MDT多学科会诊，由消化内科、风湿内科、血液内科组成。风湿内科郑东辉教授看过张英慧和详细资料后，给出了专业的判断：“患者除了有乙肝感染，其很可能本身就有自身免疫病的情况，某些中药可以诱发自身免疫系统的紊乱，再加上新冠感染的打击，种种因素叠加起来让患者出现肝功能明显受损。”
随后，王凌云联合张世能教授、庄燕妍教授对病例展开了进一步讨论。三位专家一致认同患者张英慧是乙肝病毒感染、药物性肝病和自身免疫性疾病共同导致的肝功能损伤。
谜团就此解开。针对张英慧的肝功能异常，王凌云决定加入激素治疗。根据新治疗方案，先继续积极抗乙肝病毒治疗，待乙肝病毒DNA定量降至正常水平以后，再用上激素。对因下药，张英慧的肝功能一天比一天好转，白细胞、血红蛋白、血小板等指标明显回升，腹盆腔积液明显减少。