新冠患者肺功能可恢复，不太可能留后遗症

我活过

       

        作为国内顶级的呼吸感染与危重症专家，54岁的北京朝阳医院副院长童朝晖1月18日来汉，被任命为中央指导组和国家卫健委专家组成员，一直在武汉和周边县市巡查指导新冠危重症患者救治。
        17年前，童朝晖就在抗击SARS中临危受命成为隔离病房主任，收治的100多名SARS患者无一例死亡。之后作为重症应急专家，他被派到全国各地参与H5N1、H1N1、H7N9、青海鼠疫、央视火灾等危重症患者抢救。近年他带领朝阳呼吸团队创造几个第一：2008年发现北京市第1例H5N1禽流感患者，2013年诊治了北京市第一例H7H9患者，2019年8月20日发现了北京市第1例H5N6禽流感，2019年11月11日发现近110年以来北京市两例鼠疫。这次在抵达武汉的第三天，童朝晖就在自己笔记本上写下积极有创插管和增派危重症医生护士这两个工作要点，这两点都成为整个抗疫战役中的关键一笔。

2

受访者供图

        来汉两个月后，随着疫情平稳向好，童朝晖等国家专家的任务落在重点指导几家集中收治危重症患者的医院降低病亡率上。他一般上午到他负责的武汉同济医院中法院区，下午回到武汉会议中心，参加国家卫健委组织专家和一线医生参加的死亡病例讨论会。从3月中旬以来，他们已经连续开了将近20天这样的讨论会，主管医生们将此前一天去世的患者病历详细汇报，专家们针对患者病情演变和对应治疗方案进行提问和讨论，从中找到可以改善的细节、总结新冠危重症患者施治抢救的规律。
        4月4日，在参加讨论会之前，童朝晖接受了财新记者的采访。武汉的新冠病例单日死亡人数从上百人降低到两位数，再到一位数，这一天已经减少到3人。离开北京已经两个半月的童朝晖说，回家的时间不远了。
        最后的新冠重症患者，绝大多数已核酸转阴
        财新记者：你是哪一天到武汉的？当时的武汉是什么情况？
        童朝晖：在2019年12月底1月初，我关注到网上有关武汉出现不明原因的病毒性肺炎的消息，也有人说是类SARS病毒。2003年我在一线抗击SARS，印象很深，我最初的判断如果是类SARS病毒，那应该是有传染性的。
        1月18日，我接到国家卫健委的通知，让我作为中央指导组救治组专家和国家卫健委专家到武汉来工作，当时我没有想到情况会这么严重，收拾行李时就准备了两周左右的衣物，我想着呆两周应该就能回老家过年了。1月19日我就进到武汉市金银潭医院隔离病房查看新冠肺炎患者，把五、六、七层的患者都看了一遍。我当时吓了一跳，怎么那么多患者，而且这些患者大多已经到了危重症，我觉得事情没有那么简单。我又到武大中南医院等医院查看情况，医院的医务人员包括医院领导都跟我说，患者很多，没有地方收治，而且有不少医务人员也感染了，我就觉得情况很不妙。
        财新记者：早期，你发现的主要问题是什么，你的工作重心是什么？
        童朝晖：在早期，由于患者太多，蜂拥挤到医院，出现了医疗挤兑，很多重症患者没办法住院，贻误了治疗，这是最大的问题。新冠肺炎这个病进展得很快，早期金银潭医院的这批患者，大多缺氧时间很长，而且年龄比较大，基础疾病比较多，尽管做了高流量吸氧和无创通气，但大多没有达到效果，所以第一批的患者大多已经去世了。不光金银潭医院，在其他医院ICU的新冠患者也是如此，还有一些根本没能住院的人，没有得到及时收治。我和北京协和医院内科ICU主任杜斌、东南大学附属中大医院副院长邱海波是国家卫健委派到武汉来的三个重症治疗的专家，我们到的第三天，就跟国家卫健委提出，要关口前移，积极救治，患者的缺氧时间长、多脏器出现损害后再积极抢救，预后就不好。
        另外我们发现，武汉医院ICU的救治水平和能力参差不齐，我们就建议国家卫健委从全国各地调入一批中青年骨干ICU专家。之后国家又陆续从全国各地调入援鄂医疗队，医疗队有相当大一批是重症医学科的，可以说国家把重症医学精锐悉数派到武汉，本地医院ICU和援助医务人员搭建好救治的组织体系。如果把这比作一场战争，在早期要做的是整体战略布局，整体规划，集中收治，然后再从战术上指导怎么进行重症治疗。

4

受访者供图

        财新记者：在早期的重症治疗中，存在哪些问题？
        童朝晖：早期我们三个专家到一线查房看患者，然后提出一些救治的指导性意见，援鄂医疗队到位后，我们会去各医院巡查集中救治的情况，尤其是找出一些危重症患者尽快转到重症监护。早期对重症患者救治存在的很大一个问题是插管问题。那个时候大家对新冠病毒认识有限，一些医务人员有恐惧心理，不敢插管。对于重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者来说，无创通气很难改善患者的氧合，在纯氧无创通气两个小时没有起到作用，就应该插管。但有些医务人员出于恐惧心理不敢插管，如果是在平时的ICU病房，患者做无创无效，该插管就肯定插管了，怎么到这里来就不行了。我把这种现象比作足球比赛，平时训练挺好的，该干嘛干嘛，但一上场就动作变形了。我们几位专家就下到医疗队，给他们讲解有创其实比无创对医务人员来说更安全，并现场示范操作了插管。后来我们还写成了一问一答，后来作为红头医政文件下发到各个医疗队，解答了什么时候该插管，有创插管为何比无创通气安全，插管时怎么防护，等等。这之后各医院和医疗队开始积极插管抢救呼吸衰竭的重症患者，抢救存活率就提高了。
        还有一种情况如同体操比赛，规定动作都做到位了，甚至还有自选动作，但最后那一跳没站稳，失败了。有些医疗队就存在这种现象，该插管也插管了，做得也不错，但患者死了。ICU病房的重症患者，密切监测和细致护理非常重要，每一个环节都不能出问题，任何一个细节出现问题就不行。有的重症患者转院频繁，中间经过了好几个医生，导致主管医生对患者的情况不是很熟悉。还有一种情况，有的医疗队四个小时换一次班，上一个医生和下一个医生交接不是很细致，我去查房就发现，有些医生不知道患者上午的用药情况。我知道大家冒着很大风险主动来第一线不容易，但有些问题还是要反思，付出的努力要起到效果。
        财新记者：目前武汉还在住院治疗的新冠肺炎病例越来越少，重症患者还有200人左右，这些患者都是持续时间很长的，对于他们的救治，目前的重点是什么？
        童朝晖：现在到了收尾阶段，重症患者越来越少，集中在六家医院，我们每个人固定在一家医院，天天去查房，了解患者的情况。这些重症患者好多在医院已经住了一两个月，病毒一般都有自限性，新冠病毒也是如此，一般三四周就转阴了，这些患者拖了这么久，大多是年纪较大有基础疾病的人，新冠病毒攻击他们的免疫系统导致多脏器并发症。实际上，这些患者大多体内的新冠病毒已经消失，核酸检测是阴性，只有很少数的患者核酸还是阳性。他们的新冠肺炎已经好了，甚至不需要再吸氧。这些已经没有传染性的危重症患者，需要治疗的是并发症和基础病，并发症就是新冠病毒攻击免疫系统后诱发的肺外脏器衰竭，比如心衰、肾衰，基础性疾病则多是患者原来就有的尿毒症、肿瘤、脑血管病、心脏病等。对于这部分患者将来如何治疗，还在等国家的政策。有社会上传言说为了尽快清零，医院逼着新冠患者出院，这是不存在的。
        没有特效药和特异疗法，规范治疗最重要
        财新记者：你参加过2003年抗击SARS，目前的一般说法是，相比SARS，新冠病毒传染性大、病死率低；SARS临床相对容易发现，是典型的高烧肺炎，而新冠肺炎临床表现更加多样化，个体差异性较大，前期发现和后期治疗也更困难，特别是晚期患者，治疗比SARS还要难。你如何看待这种说法？
        童朝晖：新冠肺炎和2003年SARS临床表现存在较大差异：没有明确接触史、不一定发热、轻微咳嗽或没有明显呼吸道症状，潜伏期可达到一两周以上。有些患者起病隐匿，进展缓慢，不容易被重视和识别，表现比2003年SARS狡猾，我称之为“二师兄比大师兄更狡猾”。这确实给临床诊治带来一定难度。
        而且，SARS病患主要是青壮年，新冠重症患者很多是60岁以上的老年人，大多有基础疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病等。在临床上，我们发现新冠病毒不仅仅攻击肺部，还会攻击患者的心脏、肾脏、包括凝血纤溶系统改变，也就是说新冠病毒会诱发多脏器衰竭，这个时候救治难度就增大很多。
        财新记者：经过两个多月探索，在救治重症新冠患者上摸索出有效的治疗方法了吗？
        童朝晖：除了呼吸支持、脏器保护这些重症监护手段外，目前尚无针对新冠肺炎的特异性疗法。对于新冠重症患者的治疗和SARS一样也是靠“扛”，病毒有自限性，它攻击人的免疫系统，诱发多脏器衰竭，ICU的任务就是维持生命的支持治疗，它是一种综合治疗，患者缺什么就给他补什么，缺氧就给他上呼吸机，肾脏有问题就做透析，维持住患者的生命，等着他机体免疫力恢复，杀死病毒。
        相对于疫情早期，在具体策略上我们摸索出一些经验，比如积极插管，一旦发现无创插管没有用，就尽早插管；密切关注患者的病情进展，不要被表面现象所迷惑，有些看起来状况还可以，实际上氧饱和度很低了，病情会突然恶化，甚至猝死；还有一些患者在康复期，病情已经有所好转，但突然一下子就不行了，我们在早期对这些状况有所疏忽，面对这种突发情况有点不知所措，实际上大多数临床表现都不会是无缘无故的，都是有一个变化的过程，我们更加细致观察、更加频繁评估患者的情况，发现问题，及时处理，情况会好一些。

3

受访者供图

        对于ICU医生来说，新冠肺炎并不是多么恐怖的病，它的基本原理是病毒肺炎引起的ARDS和并发症，那就按照规范来治疗，对待呼吸衰竭就按照呼吸衰竭的处理规范来做，对于肺外脏器衰竭这些并发症，密切观察，及时预防和处理，中国治疗新冠肺炎的病亡率低于5%，远低于SARS，并没有那么恐怖。
        财新记者：我们注意到，在救治中出现了很多种抗病毒治疗药物和方案，刚刚日本完成临床实验的法匹拉韦，美国总统特朗普推崇的羟氯喹+阿奇霉素，还有被寄予厚望的瑞德西韦和治愈病例的血浆疗法，你怎么看这些药物的实际效果？
        童朝晖：对于新冠肺炎的抗病毒性药物五花八门，但目前没有特效药和特异性疗法。在中国、意大利、法国和西班牙、美国，基于它们的体外抗病毒或抗炎特性，大量患者接受了超说明书用药和同情用药，例如氯喹、羟氯喹、阿奇霉素、克力芝（洛匹那韦-利托那韦）、法匹拉韦、瑞德西韦、利巴韦林、干扰素、患者恢复期血浆、激素以及IL-6抗体。除了在中国以及最近在美国开始的一些随机试验外，这些药物大多没有进行过对照试验。所有用于临床、用在患者身上的药物，包括新药和老药改变适应证，其安全性、有效性都需要经过严格的、科学的循证，要进行大样本、随机、双盲对照研究。
        临床治疗需要临床实验，我个人一直不赞成用个案和个人经验来推荐治疗方法和方案。不管哪一种治疗都要有充分的证据和依据，既不是体外试验，更不是拍脑门儿。从2003年以来，17年过去了，人类经历过SARS、MERS、甲流、禽流感、埃博拉等病毒的肆虐，国内外并没有找到有效的抗病毒药。实际上特效的抗病毒药物是不存在的。对于药物的使用，不管是在平时还是在现在这个特殊时期，都是要严格把握指征，绝对不要滥用。
        从来就没有什么救世主，也不会有什么特效抗病毒药。大家不要忘了危重症患者的救治永远是综合治疗、支持和保护治疗。因此，不仅普通老百姓要讲科学，科学家、科研工作者、临床专家更应该讲科学。
        财新记者：除了特效药，大家也都期待针对新冠病毒的疫苗出现，你如何看待新冠疫苗？
        童朝晖：目前中国、美国、英国等都在研制新冠疫苗，如果能有有效的疫苗研制成功，那当然是人类的福音。但是美好的愿望是一回事，我们要看到现实，一种新的疫苗的上市就像新研发药上市一样，要经过多个阶段：1、实验室阶段（动物实验），要对安全性等进行评价；2、临床试验阶段（又分三个阶段），要严格地对安全性、有效性进行评价；3、药监局批准生产上市。这个过程最快也要一年半的时间，漫长可能需要10年以上。大家想想2003年的SARS过去了17年，到现在都没有疫苗，这里面有很多值得思考的问题。
        新冠患者的肺功能也是可以恢复的，不太可能留下后遗症
        财新记者：有些治愈出院的患者反映还会出现胸闷、呼吸急促的问题，这些症状最后会消失吗，会留下后遗症吗？
        童朝晖：新冠肺炎和SARS一样，主要攻击的是肺部，出现肺部纤维化等损害。即使患者治愈出院，但肺部受损需要时间修复。我们对SARS康复患者进行随访，发现一年左右时间，快的半年，患者的肺CT就基本正常了，也就是说一年左右的时间，SARS治愈的患者能恢复正常生活。新冠病毒也是冠状病毒，和SARS病毒同构性85%左右，按照我们对SARS康复者的随访，新冠患者的肺功能也是可以恢复的，不太可能留下后遗症。但需要注意的是在康复早期，要注意静养，不要过度运动。
        财新记者：由于“复阳”患者的存在，人们有一种担心，新冠病毒会不会像乙肝病毒一样，一旦感染，会终生携带，在漫长的岁月里都有可能阴转阳，导致新冠治愈患者也受到排挤，难以融入社会？
        童朝晖：对于“复阳”，要用科学的态度看待，首先我不认为患者是真的“复阳”，极有可能是病毒在患者身体内并没有清除干净，间歇性排毒，可能恰好采集样本的那两次测试是阴性，而不是真正的转阴了。出现“复阳”的原因，可能和试剂盒稳定性有关，也可能与采样方法的规范性有关。
        我认为“复阳”并不让人恐慌，基于以下理由。第一，核酸阳性是指在取样部位发现了病毒的核酸，但不知道它来自活病毒，还是死病毒，需要对病毒进行培养才能确认。第二，对出院后核酸检测阳性样本，在P3实验室进行培养，没有培养出活病毒。第三，追踪“复阳”的病例，对他周围的密切接触者做核酸，没有一例发现核酸阳性的，这也证明他们传染性很低。第四，阳性与采集样本部位有关，只能说明局部阳性，不能说明体内的病毒浓度和活性。而且现在在新冠患者出院标准中加了14天的隔离期，确保有足够时间进行医学观察。因此“复阳”并不是一件让人担忧的事情。至于说“复阳”患者被排挤，那是个社会问题，我们要科学对待新冠病毒，不能让恐惧主导我们，丧失理智。
        财新记者：无症状感染者目前是新冠防控的难点，你认为该如何管控无症状感染者？
        童朝晖：无症状感染者具有传染性，存在传播风险，但从目前对无症状感染者密切接触者的调查看，“尚未发现核酸阳性的案例”。最近德国的一个研究团队在《自然》杂志发表了一篇文章，说新冠病毒在上呼吸道的存活时间是8天。我记得SARS的时候，医护人员在SARS病房工作了一个月后，检测发现，他们中百分之几的医护人员抗体阳性，但没有任何症状，回去后也没有传给其他人。实际上，一些其他的传染病，如麻疹、流感，都有一定比例的无症状感染者，这些人不会引起病毒在社会的传播。所以，无症状感染者有一定的传染性，但它的传染性、传播率还是有限的，我觉得不用恐慌。作为公众来讲，做好防护，出门戴口罩、勤洗手、少聚集，就能达到很好的自我防护的效果，不会那么容易被无症状感染者传染。
        财新记者：怎么样才能更好地应对下一场大流行的传染病？
        童朝晖：管理部门对待传染性疾病，就要针对传染病的特点做到四早：早发现、早隔离、早诊断、早治疗。ICU实际上是处在最后一关，早期预防是第一关，如果早期防控做好了，就没有那么多重症患者，又何须ICU这最后一个环节忙呢，危重症医生忙是不对的。关键还是早发现、早隔离，控制传染源，切断传播途径，有效阻止传染病大流行。传染病是要靠疾控、CDC这些上游部门把关，上游最关键，我们下游临床的忙得要死，那一定是上游出了问题。对医院来说，在疫情控制之后，医院恢复正常状态，更应强调各医院发热门诊工作的重要性，充分发挥发热门诊的前哨和筛查作用。只要有患者或者疑似患者一般都会去发热门诊，一定要甄别和管理这类患者，再去找出这类患者的密切接触者进行管理，充分发挥医院发热门诊和流行病学调查相结合的作用。
        对于个人来说，就是做好个人卫生，主要是戴口罩和勤洗手。不要恐慌，相信科学。