“神药”阿司匹林遭遇挑战 并不是人人都能吃

孙汝庆

　　在现代医学使用的药物中，要说明星药物，“阿司匹林”一定占有一席之地。这个古老的药，几乎是家喻户晓、长盛不衰，而且还常常焕发青春——适应症一再扩大，可谓是不可多得的“神药”。然而最近，这个“神药”却遭遇了很多新研究的挑战。这是怎么回事呢?

　　一、阿司匹林历史悠久
　　人类使用阿司匹林的历史非常长。阿司匹林的主要有效成分是乙酰水杨酸，这是一种柳树皮中富含的成分。据史料记载，公元前400年古希腊就有使用柳树皮治病的记录，那时的人们通过嚼柳树皮来缓解疼痛和发热。阿司匹林的现代片剂式样也有上百年的历史了：它有着良好的解热镇痛效果，副作用小，价格便宜，生产简单，几乎是家家必备的常用药物。记得我念大学的时候，老师就给我讲过一个口诀，至今记得：感冒发烧，阿司匹林一包，多喝水，少吃辣椒。
　　二、阿司匹林的适应症广泛
　　阿司匹林最常用于治疗头痛、经期痛、感冒和扭伤等等。当使用高剂量时，阿司匹林还可以用来缓解类风湿关节炎、关节炎和心包炎的症状。
　　当然，阿司匹林不只是用来解热镇痛，由于它有抑制血小板凝聚的特性，所以还常被作为心血管疾病的预防药物，推荐给高血压、高血脂和糖尿病患者，以及有房颤或冠心病等病史的高危人群。
　　比如美国非常权威的USPSTF疾病预防组织，就推荐给以下人群每日75-81毫克的低剂量阿司匹林预防疾病：
　　50岁-59岁;
　　有较高的心血管疾病的风险;
　　没有出血性疾病的风险;
　　至少还会活10年以上的人;
　　愿意接受每日常规服用阿司匹林10年以上。
　　USPSTF还推荐给有子痫风险的孕妇，在孕12周后每天服用81毫克低剂量的阿司匹林以降低子痫和早产的风险。
　　三、阿司匹林近年已引起很多争议，可能引起胃、脑出血等严重并发症，所以不是人人都可以吃它来预防疾病
　　2014年5月，美国的食品药品监督局FDA发布声明称，只推荐阿司匹林作为二级预防药物给有心血管疾病历史或者心梗中风历史的高风险人群，不支持其作为一级预防药物。因为现有证据发现，普通人长期使用阿司匹林有可能引起胃、脑出血这样的严重并发症，所以需要综合评估利弊再做决定，而不是人人都吃阿司匹林预防疾病。
　　2014年，英国的国家卫生署NICE通告，不要给有房颤史的病人使用阿司匹林，因为研究发现弊大于利。
　　2015年，NICE再次发出紧急警告，房颤病人不要使用阿司匹林作为预防药物，而应改为更新一代的抗凝剂或者其它药物。
　　2016年，USPSTF的最终指南指出，以上的推荐只适用于50-59岁人群，60-69岁人群则需要跟医生商量，根据个人具体情况再做出决定。而50岁以下和70岁以上人群均不做推荐，因为这些人群中长期低剂量使用阿司匹林的有益证据不足。
　　2017年，牛津大学研究人员在《柳叶刀》发表文章称，75岁以上人群，如果有心梗或脑梗病史，服用小剂量阿司匹林所造成的上消化道出血的风险远超过去预期。他们建议，该人群应同时服用质子泵抑制剂来抑制阿司匹林的副作用。
　　四、今年新研究结果再次颠覆阿司匹林一线预防药物地位
　　最近的一个备受关注的研究是来自哈佛医学院，研究结果也发表在《柳叶刀》上。该研究做了非常严谨的药物临床试验，试验对象横跨7个国家，对象年龄平均在55或60岁以上，人数多达12000余人，均有普通心血管疾病风险。试验将胃肠出血高风险或其它出血性疾病风险的，以及有糖尿病的人群排除在外。这个试验的测试方式为双盲，也就是病人被随机分进了两组，一组为测试组，也就是药物组;一组为对照组，也就是安慰剂组。病人每天口服100毫克阿司匹林肠溶片，或者看起来一样的安慰剂。因为病人不知道自己被分在了哪一组，所以他也不知道自己吃的是真实药物还是安慰剂。这个研究整整做了10年，平均每个病人的追踪随访时间为5年。
　　研究结果显示，总体上两组出现的副作用比例几乎同等，都很低，表明小剂量阿司匹林的副作用很小，但药物组的胃肠出血比例是安慰剂组的近两倍。从试验开始到出现血管疾病引发死亡、心梗、心绞痛、脑梗和短暂性脑缺血发作的时间来看，两组没有明显差异，提示阿司匹林作为一级预防药物的证据仍然缺失。但是，比起安慰剂组，阿司匹林组出现初次心梗的几率下降了47%。
　　在刚刚过去的8月份，牛津大学的研究人员也在《柳叶刀》发布了一个相关文章(可见阿司匹林的研究有多热门)。研究发现，低剂量阿司匹林预防心血管疾病，只对体重低于70公斤的人有效果，对超出70公斤的人几乎没有作用。而高剂量阿司匹林则相反，只对体重高于70公斤的人有效果。看来阿司匹林的效果与体重(心血管病的风险)有着密切的相关性，不是每个人吃都有用。
　　中国目前的关于低剂量阿司匹林的推荐方案是，用于缺血性心血管病高危人群的一级预防。建议这些有高度心血管病风险的人群长期服用阿司匹林 (75~100 mg/d)：
　　1.患有高血压但血压控制满意 (小于150/90 mmHg), 年龄在 50 岁以上或者患有因高血压引起的其他器官损伤的，比如肾功能受损，或者同时患有糖尿病的;
　　2.患有 2 型糖尿病的40 岁以上，同时有肥胖、吸烟等危险因素的人;
　　3.高血脂，吸烟，50岁以上，同时有冠心病家族史的。
　　有了那些新的研究，这个指南也许也要重新考虑了。
　　另外需要注意的是，长期低剂量口服阿司匹林肠溶片是有很多禁忌的，比如以下人群就不适合服用：哮喘病人，频繁流鼻涕、有鼻息肉的人，有消化道溃疡、贫血或出血倾向的人，肝肾疾病患者，长期饮酒者，近期有牙科外科手术史的人，曾经有脑出血史、同时在服用其它水杨酸药物(比如感冒药)的人。
　　总之，阿司匹林这味“神药”虽然应用广泛，但长期使用是有严格适应症的，并不是每个人都适用，也不是每个人都能有效果。作为患者，应该知道的是，盲目使用阿司匹林，可能存在严重风险。所以，对于“自己是否需要长期服用低剂量的阿司匹林”这件事，患者一定要跟医生商量，根据个人具体情况再做决定。