痛风治疗 降尿酸是关键 但是这两点需注意

天晓子

　　有一种痛
　　让人撕心裂肺、生不如死
　　甚至有人说堪比生孩子的痛苦
　　这种痛叫做“痛风”

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　　由家人用轮椅推进诊室陈伯来自粤西，今年60多岁。老人痛风有近5年多，每年发作2-3次，每次发作一周左右可缓解。本想着忍忍就好，所以一直没有坚持降尿酸治疗。2个月前有痛风发作，痛得实在不行，于是在当地医院就诊，检查发现血尿酸781μmol/L，用药后复查血尿酸已经降到163μmol/L了，但一个月来关节踝和足趾关节肿痛却依然未能缓解，生活很是受到影响。陈伯一家很是纳闷，趁着来广州探望孙子，专门到大医院找风湿免疫科医生看诊。
　　这次痛风发作为什么久而不缓解?
　　明明血尿酸已经降下来了，为什么还一直痛?
　　痛风太难受了，我该怎么调整治疗?
　　......
　　带着种种疑惑，阿伯来到了我院。接诊的风湿免疫科主任黄建林教授仔细查看的病历记录和验单并做了体检，判断痛风的诊断是成立的。当地医生进行降尿酸治疗正确的，但对治疗要进行调整，黄建林给出以下两点建议：
　　1、将降尿酸治疗力度减了，原来当地医生用了两种降尿酸药，一种是非布司他，每天40mg，另外一种是苯溴马隆，每天50mg，均用了足剂量。建议停用非布司他，苯溴马隆改为每天半粒，等待关节肿痛好转二周后改为每天一粒。定期复查，将尿酸调到300μmol/L左右即可。
　　2、新加秋水仙碱，塞来昔布可以继续服用，以消炎和止痛。
　　一周后电话随防，病人关节肿痛趋于好转。病人关节肿痛不缓解的关键原因在于降尿酸降得太快了，降得也太低了。
　　服药降尿酸并不是越快越好
　　黄建林说道，确实高尿酸血症是造成痛风的根本原因，无高尿酸血症，就无痛风。服药降尿酸对痛风治疗是十分重要的。血尿酸不降下来，没有达标治疗(无痛风石的患者，血尿酸水平未低于360μmol/L，有痛风石的患者血尿酸水平未低于300μmol/L)，痛风就容易频繁发作，甚至在身体各处出现痛风石，导致关节变形、肾脏损害。案例中的这位阿伯原来就没有好好降尿酸，导致痛风反复发作。

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　　“降尿酸治疗讲究的是持之以恒，保持尿酸长期达标，但别降得太快”。黄建林强调，不少网友在看到化验单上尿酸很高，很想让尿酸快点降下来。这种想法很好，但实施下来，却极易导致痛风发作。道理有二：诱发痛风发作的主要原因通常不是血尿酸太高，而是血尿酸水平的剧烈波动，包括突然升高和降低。降尿酸过猛，血尿酸快速下降时，关节及周围的原沉着的单钠尿酸盐结晶会较快溶解，产生一些微晶体，正是这些微晶体刺激关节，导致痛风发作或肿痛较难消退。讲到这里，我们就能明白服降尿酸药的时候，痛风也会发作。而且，降尿酸药的力度越强，诱发痛风发作的可能性就越大。
　　由于个体差异，不同病人对药物的反应也不同，国内外指南均推荐小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，有助于降低降尿酸药物治疗初期痛风急性发作的风险。尿酸药物治疗初期给予小剂量秋水仙碱(0.5～1.0mg/d)，可降低痛风复发的频率，少维持3～6个月。不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量非甾体抗炎药(如塞来昔布、依托考昔)(不超过常规剂量的50%)，不能耐受秋水仙碱和非甾体抗炎药的患者，建议小剂量糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作。
　　尿酸水平并不是越低越好
　　尿酸高了会引起痛风，但尿酸并非一无是处的，维持一定的尿酸水平其实对人体是有益的。2018年发表的研究显示，2个前瞻性研究中心对710例因急性缺血性脑卒中收入院的患者进行血尿酸监测分析，并进行3个月内预后结果的监测。结论是较高和较低的血尿酸水平对急性缺血性卒中的预后不利，血尿酸水平与急性缺血性脑卒中的预后呈U型关系。
　　在降尿酸治疗中，医生强调血尿酸降到目标值，即达标治疗(没有痛风石得降到360μmol/L以下，有痛风石的降到300μmol/L以下)，但不并越低越好，国内外指南均不推荐将尿酸降至180μmol/L以下，与目标值相近即可。