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温哥华港湾（Bcbay.com）Luna综合报道：虽然，加拿大在过去出现过医疗失误。例如，有一位患者因为药房把她的氯硝安定的剂量弄错了，心脏跳得像打雷一样，以致于误以为是心脏病发作去看了2次急诊。还有患者因药房把消炎药和血压药弄混而病情加重，以致无法继续工作。但是，我们并没有过多的担心加拿大的药品管理系统的安全性，毕竟没有发生严重事故，也没有闹出人命。然而，最近药房的错误不断，萨省1名4岁儿童连续服用了4个月的原处方10倍剂量的药而变得神志不清，安省一名有长期睡眠障碍的8岁男孩因为服用了药房配错了的药之后，在睡梦中中毒身亡。
加拿大药房真是害人不浅，在1死1伤的2起悲剧发生后，加拿大的药品管理系统终究是被推到了风口浪尖。
4岁男童误服10倍药量
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涉嫌开错药的沙省启康药房
居住在萨斯卡通的Adam患有多动症，医生给他开了些维思通(Risperidone，非经典抗精神病药)用于治疗。医生还将手写处方传真给了在Westgate Plaza的一家Shoppers药店。
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医生的手写处方
然而，Shoppers的这间药房误读了处方，医生本来开的是每次0.3毫升的液体药量，结果给配了3毫升的剂量，是原处方的10倍，更不可思议的是这样持续了几个月都没人发现。
据Adam的母亲Sherrie Jackson-Buller回忆，4岁的儿子服药30分钟后就好像喝醉了似的，嘴角流著口水不能站立起来，必须要人扶着才能行走。Sherrie非常担心儿子的健康，就联系了家庭医生，被告诉是药物的副作用，会好转。同时，还找了另一医生，又说可能是感冒了。实际上，过了几个星期，Adam的情况都不见好转，反而越来越糟糕。
4个月后，情况依然没有改善，母亲再次带着Adam找了医生。这时家庭医生才问她每次给Adam吃多少剂量的药，这才发现原来是药房开的药量有问题。家庭医生说，这种药量过大，Adam的年纪无法承受。
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杰克逊-布勒(左)雇了一位律师，发誓在她儿子亚当身体确认没受到长期损害前不会罢休。CBC图片
Sherrie担忧儿子长期服用过量药物会不会对肾脏和肝产造成损害。
药房配错药毒死8岁男孩
男孩Andrew Sheldrick被诊断出患有一种异样睡眠障碍(parasomnia)，他进入睡眠周期的时间快于正常人的两倍，但晚上睡觉时会醒来五次。从2014年10月开始，男孩的家人就从密西沙加市的药房Floradale Medical Pharmacy Ltd拿液态的色氨酸复方药给男孩吃。这些年男孩一直没有出现异样情况。
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在今年3月12日，8岁的Andrew吃了药后，再也没有醒来。事故发生了4个多月，这家人都不知道男孩的死因。直到7月底，尸检报告显示，Andrew当时吃的根本不是治疗师开的色氨酸，而是一种名叫巴氯芬(Baclofen)的药，这种药通常用来治疗由多发性硬化症引起的肌肉痉挛，可以放松肌肉。报告还指出，他体内的毒素含量是正常的3倍。
悲愤之下，Andrew的家人将Floradale Medical Pharmacy Ltd. 和店主Amit Shah告上了安省最高法庭。Andrew的母亲Melissa认为缺乏信息公开度和可信度是一个关键问题。安省的药店通常每两年到四年会被检查一次，但在被检查前，药店不需要汇报医药事故，而且事故报告也不会被公开。
在痛失儿子的情况下，她做了一个理智的决定，发起了请愿，要求安省卫生厅规定药店必须上报这种医药事故，公众有必要知道这些医疗失误。目前Melissa的请愿已经获得了1000多人签名支持。
怎样避免配错药
面对这样的悲剧，我们不禁好奇为什么药店会开错药，发生这么严重的事故?在我们看来，医生应该是非常有责任心的，竟然能弄错剂量?甚至配成了其它药?
根据加拿大广播公司之前走访全国50多个药房做的调查，造成配药错误的原因主要有以下几个：
天书处方：许多医生开手写处方，而且喜欢写拉丁文缩写。写字龙飞凤舞的医生也不是没有。
药品相像：可能是药瓶相似，也可能是药片本身看上去似乎一模一样。
名称相似：如果医生通过电话向药剂师口授处方，或者手写处方，有些药不容易区分。
所以，为了自己的生命安全，强烈建议取药前复印处方，养成记录和检查所服用药品的习惯。如果你认为医生写的处方很潦草，担心药房看不清楚，非常有必要跟医生确认处方内容，最好是能拿到机打的处方，预防类似的悲剧！
除此之外，CBC记者调查发现，加拿大没有立法要求药房将开错药的事情向公众公开，也没有一个官方的体系来记录这种事情发生的次数。许多省份药剂师协会只要求药房进行内部监控，药剂师也无需向公众透露任何消息。
所以，对于医疗事故信息，我们常常被蒙在鼓里。如果类似的不幸不发生在自己身上，也许我们绝不会去质疑药店配的药的安全性。从制度上来看，缺乏了来自公众的监督，在一定程度上纵容了药房犯错。如果能立法要求公开这些医疗失误，加强对药房的管理，医生和药剂师的责任心会不会更强？
如果，我们生病了，对吃的药都不放心，那这个病还能好吗? | 
发表于 2016-10-22 00:01:24