咫尺之间！加航险酿史上最大空难 原因竟是...

据CTV最新报道，美国国家运输安全委员会NTSB（National Transportation Safety Board）公布加航班机在旧金山国际机场险酿史上最大航空事故的最终调查报告。调查结果显示，主要原因竟是当值的机长及同僚太累，也太粗心大意。他们在如此重大事件发生之后，竟然没有立即向航空公司报告，而是在事发之后第二天才报告。

正因为如此，他们所驾飞机被安排另一个航班，结果当时的一些关键录音给消掉了，以致于调查人员仍然无法确切知道事发前后究竟发生了一些什么情况。

调查报告指出，事发在2017年7月7日近午夜时分，由多伦多起飞的加航AC759航班被准许在旧金山国际机场的28R号跑道上着陆，但机长Dimitrios Kisses在着陆时没有进入预定的28R，而是朝与28R平行的Taxiway C滑行道降落，这条滑行道上已经有四架飞机排成一行，正准备起飞。

一架联航（United Airlines）班机正是这四架等待起飞的飞机之一。当时这架联航班机的机长发觉情况不对，立即向控制塔喊道，“我是联航第一号，加航直接朝我们飞来了！”

另外一架班机的机长的声音既有震惊，也含愤怒，“这个家伙怎么搞的？他好像要落在我们前面的跑道上！”

这两名机长在呼叫求助之后，立即打开飞机降落警示灯，但加航机长及同僚都没有看到这些警示灯，而控制塔管理员是在加航已经越过两架待飞的飞机之后才发出警告，加航机长于是将飞机拉起来，才避免撞机惨剧的发生。

NTSB的最新报告指出，这场令飞行员和控制塔管理员魂飞魄散的惊险一幕发生时，加航与可能被撞飞机的机尾只有数英尺之遥。

NTSB的调查员Earl Weener表示，真的好险！如果加航机长晚一点点将飞机拉高，那么它很可能接连撞到地面等待起飞的客机，直接后果是造成超过1,000人死伤，这将是世界航空史上最大的灾难。因为这些客机都是“整装待发”，客机上不仅坐满了人，而且都加满了燃油。

历史上最大的空难发生在1977年，当时一架荷兰皇家航空（KLM）波音747客机在西班牙海外自治区加那利群岛（Canary Islands）起飞，撞上一架等待起飞的泛美航空（Pan Am）波音747客机，共有583人丧命于两机对撞及大火之中。

NTSB并未对涉及事件的加航机长Kisses及同僚Matthew Dampier提出指控，也没有解释他们是否有意延迟向加航当局报告。但NTSB表示，如果他们能将事件及时报告，那架涉及事件的飞机就不会被安排飞下一个航班，当时的录音也会保存得更好。

针对这宗事件，NTSB考虑延长驾驶舱通话记录器CVR（Cockpit Voice Recorder）的保存时间，从目前的2小时增加至25小时。

据悉，CVR也称座舱通话记录器，为俗称黑匣子的一个组成部分，仪器上的四条音轨分别记录飞行员与航空管制员的通话，正副驾驶员之间的对话，机组员对乘客的广播，以及驾驶舱内各种声音（引擎声、警报声）。其记录的时间约2小时，录完后会自动倒带从头录起。

若发生空难，之前的两个小时会被完整保留，并持续发出讯号，直到断电为止（记录器所提供的电力足够发出信号30日）。若没有发生事故，CVR会自动倒带从头录起，以前的录音会被消除。而加航旧金山机场事故恰恰属于后者。

NTSB的调查员Weener也对飞行员自主报告事故的规则提出质疑。他说全球航空业以及联邦航空管理局FAA（U.S. Federal Aviation Authority）应该对此采取更强硬措施，不是一定要出了空难才报告，出了险情也应该及时报告。各家航空公司也应该采取相应举措，要求飞行员主动报告未出事故的险情，这也是业内风险控制及加强安全管理的重要一环。

NTSB也对FAA的做法提出批评，因为事发时旧金山机场控制塔只有一名管理员值班。另外，当机场有跑道关闭时，应该有更好的办法让飞行员知道。

加航对NTSB表示，在旧金山事件之后已经采取措施加强安全，包括要飞行员严格执行下降及着陆的安全程序，并要求飞行员进一步熟悉旧金山机场的情况等。